探案 | 癌症女追索互助金

2022-08-17 15:09:39  来源:法制与新闻

互助平台与保险合同虽然都具有风险转移的效果,但是风险承担的主体在本质上存在不同

文/秦风

“一人得病、众人均摊”,这是医疗互助共济网络平台对会员作出的承诺。然而,河北省的癌症女会员申请划拨互助金却遭到了拒绝。2月22日,此案经过北京市两级法院的审理,给出了最终的结果。

加入重病网络互助平台并非参加法律意义上的保险。

“重疾计划”落空

现年60岁的李萍,家住河北省张家口市,她是未办理社保的全职主妇。2014年2月21日上午,正在厨房做饭的李萍,突然感觉头晕,四肢麻木,家人及时送她去医院就诊,当天就办理了住院手续。

她入院后被诊断为腔隙性脑梗死、高血压,医生予以抗凝、活血化瘀、降压等治疗,李萍的病情很快好转,第十天即出院。根据医嘱,李萍坚持服用尼莫地平片等药物,之后未出现脑血管病症。

2016年10月18日,李萍经朋友推荐,用手机下载了北京市某科技公司(以下简称科技公司)的医疗互助共济平台(以下简称互助平台)App,成为互助平台的会员,互助平台宣称:“一人得病、众人均摊。”

《重疾互助计划章程》规定:“加入本计划之时身体健康,无躯体功能或精神心理障碍,无功能器官及肢体的缺失或移植,无本计划所列重大疾病及特定疾病的可以加入。”李萍认为自己符合身体健康的条件,遂填写了互助计划,包括“重疾互助子计划”“意外医疗互助子计划”和“意外身故及伤残子计划”,其中“重疾互助子计划”的受助额度为30万元。《重疾互助计划章程》还规定,按照单人次互助事件,参与互助的每名会员均摊基准值上限为3元。

加入会员的次月,李萍就向互助平台发起的互助项目进行缴款,截至2019年3月,李萍共为他人发起的重疾互助申请分摊了475.12元。

2019年3月上旬起,李萍出现持续不断的刺激性咳嗽,接连十多天都没有缓解,于是,她去张家口市医院检查,被诊断患了左肺上叶腺癌。同年3月28日至4月4日,李萍在北京肿瘤医院接受了手术治疗,她只有城镇居民医保,个人支付了较多的医疗费用。

出院不久,李萍向科技公司申请通过互助平台发起重疾互助,并提供了相关就医证明。初审期间,李萍告知客服,自己曾因脑梗住院治疗,目前恢复良好。2019年5月9日,某商务咨询公司根据科技公司的委托,出具审核报告称,依据《重疾互助计划章程》“重疾互助子计划”,因为李萍患有高血压,2014年患脑梗死,属于不予互助情形,不能发起互助。

同日,科技公司通过电子邮件告知李萍:“您在加入计划前已患有‘腔隙性脑梗死、原发性高血压’,不符合重疾计划身体健康的加入条件,根据章程没有取得受助资格,不能发起互助。”并申明平台与李萍的互助计划终止。

李萍仔细查看了自己加入互助平台时的《重疾互助计划章程》,并没有发现患有高血压等慢性疾病不符合加入条件的内容,遂向科技公司提出异议。对方答复称,2016版《重疾互助计划章程》确实没有,但修改后的2018版《重疾互助计划章程》,对慢性疾病发起互助作了排除性规定。闻此,李萍强调:“新的章程没有溯及力呀!”科技公司的工作人员说:“你可以申请内部评审,也许会适当给点补偿。”李萍予以拒绝。

双方各执一词

2021年5月20日,李萍向北京市互联网法院递交了民事诉讼状,她要求科技公司按照协议约定发起的重疾互助并向原告支付30万元的互助金。接到诉状副本的第一时间,互助平台立即与李萍沟通,让李萍提交内部评审申请,表示会给予适当补偿,被李萍拒绝。

一审开庭时,李萍诉称,其于2016年加入科技公司互助平台重疾计划时,平台的《重疾互助计划章程》并没有规定患有高血压等慢性疾病不符合加入条件,2018版《重疾互助计划章程》对此进行了修改,限制了高血压等慢性疾病患者获得互助的权利。但是,修改后的《重疾互助计划章程》对此前会员不具有溯及力。同时,自己患左肺上叶腺癌,系二类恶性肿瘤,2016版和2018版的《重疾互助计划章程》,均规定可以发起以30万元为限的互助申请。

科技公司辩称:我方发起和运营的互助平台,本质上是互助保障型组织,相关《重疾互助计划章程》约定,成为会员的前提条件是身体健康,而李萍加入重疾互助计划时的健康状态及既往病史与章程规定的加入条件不符。

2019年4月,李萍向平台提交了发起互助的申请,互助平台委托的第三方出具了调研审核报告,明确载明李萍曾于2014年被诊断为腔隙性脑梗死、高血压,之后又长期服用药物。平台作为组织规则的代位执行方,按照严格执行规则的定位和传统,出具了不予互助的意见。

法庭上,科技公司还提出,根据《重疾互助计划章程》的规定,如果会员对平台决策产生异议,则可进入评审程序进行调整和认定。李萍跳过异议环节径直提起了诉讼,且在工作人员与其沟通时,明确表示不提交内部评审申请。

平台根据《重疾互助计划章程》的规定,在李萍缺席的情况下,对此起异议案件发起了评审,在专业律师的见证下,评审团经过讨论和投票,认定李萍不符合加入条件,但综合考虑其加入时间、慢性病与肺癌的弱关联度,经过评审,最终支持按20%,即6万元给予互助,希望法院予以支持。

法庭质证期间,科技公司提交了《互助计划会员公约》,其中规定,平台将根据实际运营需要修改公约、章程,修改进行公示后即视为生效,且平台已在微信公众号上完成了公示。科技公司认为,李萍有义务及时接收并了解相关规则变动的信息。

对此意见,李萍当庭表示不认可,她主张,自己按照平台规定,分摊了其他会员发起的互助金,相当于交了保险金,本案应参照适用《中华人民共和国保险法》(以下简称保险法)处理。另外,科技公司认可左肺上叶腺癌属于可以发起以30万元为限的互助申请的疾病种类。

不存在保险合同关系

经过公开审理,一审法院认定,李萍与科技公司存在合同关系,其权利、义务由《互助计划会员公约》和《重疾互助计划章程》约定。但通过《互助计划会员公约》和《重疾互助计划章程》所缔结的法律关系并非仅涉及李萍及科技公司双方,还广泛地约定了平台其他会员间的权利义务关系。

当会员发起互助申请并经审核认定符合互助条件后,由科技公司计算每位互助会员的均摊金额,对互助金进行划拨归集,之后给付申请人,科技公司应再按照《互助计划会员公约》和《重疾互助计划章程》约定的内容组织审核、公示、计算、扣划并归集其他会员的资金后给付申请人,其他会员有义务向符合条件的互助申请人给付均摊的相应金额的互助金。

一审法院认为,依据保险法第二条及第十条的规定,保险合同是投保人与保险人之间缔结的双务合同,投保人根据合同约定,向保险人支付保险费,保险人对于合同约定的可能发生的事故因其发生所造成的财产损失承担赔偿保险金责任,或者当被保险人死亡、伤残、疾病或者达到合同约定的年龄、期限等条件时承担给付保险金责任的商业保险行为。

保险人是指与投保人订立保险合同,并按照合同约定承担赔偿或者给付保险金责任的保险公司。本案中,负有互助金给付义务的是重疾保障计划的其他会员,而非互助平台。重疾保障计划的申请会员通过在其他互助事件中履行分摊互助金的义务,将自己罹患重疾所遭受的财产损失的风险分散到参与该计划的其他会员身上,而非互助平台。

虽然都具有风险转移的效果,但是风险承担的主体在本质上存在不同,重疾保障计划下除申请会员外的其他全体会员仅是通过互联网技术在互助平台上结成松散的组织,会员之间互相可能并不认识,更无成立任何正式组织的合意,这种松散的连接与法律规范意义上的保险公司相去甚远,因此从组织结构层面亦不属于保险法上的保险人。科技公司亦不以其自身的名义对申请会员承担互助金给付义务,并非会员重疾风险的承受方。

因此,科技公司更符合平台管理者与互助事件协调者的特征,这些特征与保险保障义务主体的特征在内容上有明显差异,故科技公司不属于也不类似于保险法上的保险人,李萍与科技公司之间不存在保险合同关系,也不应参照适用保险法。

二审落槌定音

那么,李萍是否有权请求科技公司发起互助并支付重疾互助金呢?一审法院综合评判认为,李萍符合重疾计划的加入条件。本案中,科技公司委托第三方某商务咨询公司出具审核报告,报告依据2018版《重疾互助计划章程》的规定,以李萍于2014年被诊断为腔隙性脑梗死、高血压,之后又长期服用药物,进而认定李萍加入重疾计划时不具备身体健康的前提条件,属于不予互助情形。

然而,李萍于2016年10月18日注册为互助平台会员并加入重疾保障计划。经查,2016版《重疾互助计划章程》的相关条款为:“加入本计划之时身体健康,无躯体功能或精神心理障碍,无功能器官及肢体的缺失或移植,无本计划所列重大疾病及特定疾病,且一年内未因病手术或住院、一年内未因同一病症持续或反复用药、6个月内未出现长期反复发作或渐进性发作的症状或体征。”并没有明确将李萍所患疾病进行排除。

一审法院指出,科技公司在《重疾互助计划章程》对于不符合加入的条件进行了更为细化的修改后,必然会影响到之前加入的会员的权益,科技公司亦未提交相应证据证明其对《重疾互助计划章程》修改后因加入条件变化导致之前符合条件的会员不再符合新的加入条件时,是否提供了重新确认的渠道以及处理方案。在此情形下,对于是否符合加入条件,应当按照会员加入时适用的《重疾互助计划章程》进行评价,而不能依据修改后的条件为依据。

否则可能会出现如下情况,加入时符合条件又按照章程履行分摊互助义务的会员,因章程修改导致其不符合加入条件而不予互助,将导致其分摊金额受损,亦可能丧失其他互助机会。

2021年10月12日,北京互联网法院作出一审判决,科技公司为李萍发起互助计划,计算互助会员的分摊金额,从互助会员账户中划拨、归集互助金,并将归集的互助金(以30万元为限)给付李萍。

科技公司不服一审判决,提出了上诉。

今年2月22日,北京市第四中级人民法院终审落槌定音,互助平台给付李萍以30万元为限的互助金。

(文中人物均为化名)

   编辑:周洁萌